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Formulário.

Efeito:

Outro:

(indique o fim a que se destina)

Nome:

Data Nasc.

Profissão

Estado Civil

com

Filho(a) de

e de

Natural de

Concelho de

Eleitor

B.I. Nº

Emitido em

Arquivo de

Residente na

Agregado Familiar:

Nome

Eleitor

Parentesco

Data Nasc.

Est, Civil

Profissão

Vencimento

Nome

Eleitor

Parentesco

Data Nasc.

Est, Civil

Profissão

Vencimento

Nome

Eleitor

Parentesco

Data Nasc.

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Vencimento

Nome

Eleitor

Parentesco

Data Nasc.

Est, Civil

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Vencimento

Nome

Eleitor

Parentesco

Data Nasc.

Est, Civil

Profissão

Vencimento

Termo de Responsabilidade (1)

Os abaixo referidos declaram que se responsabilizam pelas declarações e afirmações do presente requerimento, ao abrigo do Dec.-Lei n.º 135/99 de 22 de Abril de 1999.

Nome:

Eleitor

B.I. Nº

Emitido em

Arquivo de

Nome:

Eleitor

B.I. Nº

Emitido em

Arquivo de

(1) - No caso do requerimento não poder atestar a responsabilidade por não estar recenseado ou não possuir Bilhete de Identidade.

NOS TERMOS DO N.º 4, DO ART.º 34.º DO DECRETO-LEI N.º 135/99, DE 22 DE ABRIL DE 1999, "AS FALSAS DECLARAÇÕES SÃO PUNIDAS NOS TERMOS DA LEI PENAL".

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